志　願　服　務　績　效　證　明　書

項目

內容

志工基本資料

姓名：　　　　　　　　
住（居）所地址：
出生年月日：
國民身分證統一編號（或護照號碼）：

服務績效

一、服務起迄時間：
二、服務項目及時數：
三、服務內容：
四、特殊績效：

志願服務運用單位

一、名稱：

二、評語：

負責人： （簽章）
志工督導： （簽章）
承辦人： （簽章）

發證單位：

中　　　華　　　民　　　國　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日